Nantinya, form ini akan dipergunakan sebagai bukti pengambilan nota pajak yang akan diserahkan ke Samsat kota Anda tinggal. Terdapat beberapa data yang harus dimasukkan, seperti berikut ini.

1. Masukkan kota tempat di mana Anda ingin mengambil nota pajak.

2. Pilihlah Samsat terdekat dengan tempat tinggal Anda.

3. Pilihlah bank apa yang ingin Anda gunakan untuk melakukan pembayaran.

4. Sesuaikan dengan metode pembayaran yang ingin digunakan, misalnya internet banking.

5. Untuk mendapatkan kode bayar, Anda cukup klik “Pengajuan Kode Bayar” yang terletak disebelahnya. Jika kode bayar tersebut sudah muncul, klik “Print”.

6. Apabila telah selesai, Anda akan melihat kode bayar, jumlah uang yang harus dibayarkan, dan alamat Samsat di mana Anda akan mengambil nota pajaknya.